一、胎盘早剥的定义

      胎盘早剥（placental abruption）：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。

      胎盘早剥的发生率：国外平均为0.5%，国内报道为0.5% ～ 2.1%，

      特点：起病急！进展快！病情危重！常可导致胎儿宫内窘迫，死亡，母亲休克、产后出血、急性肾功能衰竭等，是妊娠期严重并发症之一。

      由于剥离位置和范围大小不同，临床表现千变万化，难以预料和及时发现，也是产前诊断的难点，文献报道，全世界诊断率仅50%。

二、常见病因

      血管病变：重度妊高症、慢性高血压、慢性肾疾病、全身血管病变

机械性因素：外伤、胎位外倒转术、脐带短或脐带绕颈

      子宫体积骤然缩小：双胎分娩，羊水过多、过快地流出，使子宫内压骤减，子宫突然收缩，胎盘与子宫壁错位而剥离

      子宫静脉压升高：孕妇仰卧位综合征静脉淤血，子宫静脉压增高，蜕膜静脉床充血破裂，可引起部分或全部胎盘剥离

      其他：吸烟，高龄，多产，易栓症等

三、临床分型

      显性出血：如果胎盘剥离面大，持续出血，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向宫颈口外流出，称之为显性出血

      隐性出血：如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎头压迫使胎盘后血液不能外流，即隐性出血

      混合性出血：当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流，形成混合性出血

四、严重并发症

      子宫胎盘卒中：胎盘早剥尤其是隐性剥离时，易发生子宫胎盘卒中，由于血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。凝血功能障碍。

      五、胎盘早剥的临床表现及分级

      绝大多数胎盘早剥发生在妊娠中晚期，胎盘早剥的典型症状：阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛，

胎盘早剥患者各症状发生频率分别为：阴道出血70%～80%、持续性腹痛或背痛66%、血性羊水50%、胎心异常69%、早产22%、子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17%、死胎15%。

      症状不典型胎盘早剥：仅有少许阴道流血伴轻微腹痛，孕妇心率快，血压下降，面色苍白，湿冷烦躁，胎盘位于子宫后壁者，由于早期无典型的强直性宫缩，无明显腹壁刺激征，且个别孕妇表现为消化道症状，频繁而强度弱的宫缩常不易被患者和医生及时发现，同时因胎盘剥离位置隐蔽及胎儿位置影响，超声也难以发现。

      临床特征差异大是早期诊断的难点。应严密动态关注胎心监护图形的变化，如出现进行性的胎心基线率升高、基线变异轻度及胎心减速，应警惕胎盘早剥的可能。

    《胎盘早剥临床诊断与处理规范》（第1版）推荐使用0～Ⅲ级的分级

六、临床治疗

      纠正休克

      及时终止妊娠

      防止产后出血

      预防肾衰

      DIC的处理

七、胎盘早剥的超声表现

      胎盘早剥依据血肿出现的部位分为四种声像类型：

      胎盘后型：血肿位于胎盘后缘与子宫壁之间，血肿范围越大，胎儿围生期发病率越高，需要与胎盘肿瘤，子宫肌瘤相鉴别。

      胎盘边缘型：胎盘的边缘部分可翘起血肿位于胎盘边缘，且多与胎盘连接。需要与胎盘边缘的血池，膜状胎盘，副胎盘，双叶胎盘等相鉴别。

      胎盘前型：胎盘前方的囊性或混合性包块，边界清晰，需要与胎盘囊肿、胎盘绒毛膜血管瘤，脐带囊肿等鉴别。

      胎盘内型：血肿位于胎盘实质内，需要与胎盘血池、胎盘绒毛膜血管瘤，子宫肌瘤鉴别。

      超声检查要点：彩色超声检查显示以上各类出血性改变形成之血肿内均无血流信号。

      超声检查时首先关注胎心变化，当剥离面大，出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。

      胎盘早剥血液溢入羊膜腔，可形成血性羊水，被胎儿吞入肠管内，导致肠管回声增强，因此羊水浑浊同时胎儿肠管回声增强，在无其他原因解释时，要想到胎盘早剥的可能。

      重视病史和体征，剥离面积小、临床症状轻时容易漏诊，扫查时应仔细。

      后壁胎盘分辨力差，不易诊断。

      仪器分辨率及操作者的经验也是影像诊断的重要因素。

八、胎盘早剥的鉴别诊断：

      前置胎盘   典型症状是妊娠晚期或 临产时发生无任何诱因、无痛性阴道流血。

      边缘血窦破裂 是晚期妊娠出血的常见原因。胎盘边缘血窦壁薄、易破坏而常致反复发作出血，大部分为无痛性流血，血量较少，病情较轻。

      子宫肌瘤，局部收缩 若发生在胎盘附着处，可见一向胎盘突出的半圆形弱回声区。

      其他可造成产前出血的疾病 如胎盘植入，葡萄胎，宫颈癌、宫颈息肉、黏膜下子宫肌瘤、痔疮等，通过仔细询问病史及检查，诊断不难确定。

九、总结：

      在实际临床诊断过程中发现，许多孕妇胎盘早剥的临床症状并不典型，客观上超声诊断胎盘早剥常常不尽如意，其超声图像的多样性和不典型性极易造成漏误诊的发生，但是通过我们认真学习理解胎盘早剥病理、掌握其病因及临床表现、进一步结合超声表现，凭工作经验及学习体会，可提升胎盘早剥的超声诊断率，在严重胎盘早剥的病例，胎儿窘迫情况严重时，超声检查一定要迅速抓重点，切忌浪费宝贵的抢救时间。